Dr. P. Macher: Die effektive Behandlung von Oralophobikern
mit ausgeprägtem Narkosewunsch durch
das Anti-Angst-Training (AAT) und
zahnärztliche Lokalanästhesie

The Effective Therapy of Oralophobic Patients who Expressed the Wish to Undergo Dental Treatment under General Anesthesia trough the Appliance of the Anti-anxiety-training and Local Anesthetics



Weltweit leiden ca. 15% der Bevölkerung unter übergroßer Angst vor zahnärztlicher Behandlung (Gatchel 1983). In Deutschland sind ca. 12 Millionen Bundesbürger davon betroffen, die Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) spricht von „Zahnbehandlungsangst“ – wir sprechen von „Oralophobie“.
Der Zahn selbst oder dessen Behandlung ist für die Phobie nicht von grundlegender Bedeutung, da die Phobie auch nach Operationen, Unfällen, Vergewaltigung, sexuellem Missbrauch etc. auftreten kann, entscheidend ist die Traumatisierung des oralen Systems oder damit verbundener psychologischer Strukturen..
Die meisten Menschen sind im Alter von 10 – 18 Jahren traumatisiert worden (44,8%), 34,6% sind bei der Traumatisierung jünger als 10 Jahre, so dass bei nahezu 80% des Klientels im Kinder- oder Jugendlichenalter der Grundstein für die Phobie gelegt wird. (Macher 2000).
Die Mehrzahl gibt an, dass sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht hat und deshalb Angst vor Schmerzen entwickelt (63%), die zweitgrößte Gruppe (32,2%) beklagt jedoch schon das „psychologische Fehlverhalten des Behandlers“ (Kein Verständnis, Abwertung des Patienten, keine Rücksicht auf Schmerzreaktionen, Bagatellisieren der Angst, kein Einfühlungsvermögen, Macher 2000).

Aus unserer Sicht stellt die Oralophobie eine psychologische Störung dar, sie wird erworben durch:

• Traumatische Erlebnisse im Mundorgan
• Übernommene traumatische Erlebnisse (Erzählungen, Zahnarztbesuch eines Familienmitgliedes)
• Übernommene negative Einstellung zum Mundorgan
• Als Folge von: Sexueller Missbrauch / Körperliches Trauma / Gewaltanwendung / Unfälle / Operationen
• Sie kann auch Ausdruck einer Symptommanifestation einer psychischen Erkrankung sein.

Die Oralophobie ist eine Krankheit. Nach ICD-10 erfüllt sie die Kriterien einer phobischen Störung ( F40.2 ):
1. Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn oder Zwangsgedanken beruhen.
Dies bedeutet, dass Angstzustände sowie die physiologischen Analoga wie Hochdruck, Tachycardie, Schweißausbrüche, Tremor, Ohnmacht etc. direkter unmittelbarer Ausdruck der Oralophobie sind und keine andere Ursache als die zu erwartende oder phantasierte Behandlungssituation haben.

2. Die Angst muss auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objektes oder eine spezifische Situation begrenzt sein.
Oralophobiker können außerhalb der spezifischen Behandlungssituation äußerst lebenstüchtige und erfolgreiche, angstfreie Menschen sein. Die Phobie tritt nur auf, wenn der Patient mit dem Thema Oralophobie, Zahnpflege, Mundhygiene etc. konfrontiert wird. Mit zunehmender Chronifizierung mindert sich zwar Sozialverhalten und Lebensqualität in grossem Umfang und auch dort können Ängste auftreten, dies ist dann aber keine Primärsymptomatik.

3. Die phobische Situation wird –wann immer möglich- vermieden.
Kardinalsymptom jeder phobischen Erkrankung ist die Vermeidung der angstauslösenden Situation, was bei der Oralophobie oft zu jahrzehntelanger Abstinenz von zahnärztlicher Behandlung führt. Die Therapie erfolgt durch Anwendung tiefenpsychologischer und verhaltentherapeutischer Maßnahmen, wodurch eine restitutio ad integrum erreicht werden kann..


Diskutiert wird auch, ob die Oralophobie nicht zu den posttraumatischen Belastungsstörungen gezählt werden muss, da die oft jahrzehntelange Fortdauer und Behandlungsabstinenz auf die biologische Verankerung hinweisen (Strian 1996), und anamnestisch die bisher postulierten lerntheoretischen Modelle als Erklärung der Phobie versagen (Margraf-Stiksrud 1996). Entsprechende Studien sind gerade in Arbeit.


Oralophobie und Narkosewunsch

Analog zur Vermeidungshaltung zeigt sich bei den Patienten oftmals eine passive Erwartungshaltung dem Behandler gegenüber, was die Therapie sehr erschwert.

Viele Patienten versuchen die Auseinandersetzung mit neuen Lernerfahrungen zu vermeiden und treten an den Zahnarzt mit ausgeprägten Wünschen nach Behandlung in Narkose heran. In diesem Falle ist der Wunsch nach Narkose ein Symptom der Phobie. Übereinstimmend mit den Untersuchungen der Universität Witten/Herdecke stellen wir jedoch fest, dass nur in ca. 5 – 8% der Patienten die Behandlung in Narkose tatsächlich indiziert ist. Eine Behandlung unter Narkose verhindert, dass der Patient grundlegende Erfahrungen auf der perzeptiven Ebene macht und somit keine angstfreie und bewusste Neuerfahrung stattfinden kann. Im Falle eines Oralophobikers kann es kunstfehlerhaft sein, dem Narkosewunsch nachzugeben, da dies die Phobie verstärken oder chronifizieren kann.

Bedauerlicherweise gibt es einige Behandler, die psychologische Konzepte zur Behandlung von Oralophobikern nicht beherrschen und stattdessen die Behandlung in Narkose als ernsthafte Therapie der Phobie anbieten. Hier stehen offensichtlich merkantile Interessen verknüpft mit einem sehr hohen Maß an Unwirtschaftlichkeit und fachlicher Unkenntnis im Vordergrund.

Da das Ausmaß der Schmerzempfindung mit der Größe der Angst vor der Zahnbehandlung korelliert (Jöhren/Sartory 2000), können nur gut verträgliche und absolut sicher wirkende Lokalanästhetika in der Behandlungssitzung zur Anwendung kommen, da ausschließlich im schmerzfreien Behandlungsablauf positive interaktive Neuerfahrungen erfolgen können. Bereits ein einmaliges Versagen der Anästhesiewirkung und das damit verbundene Auftreten eines plötzlichen Schmerzes kann „worst case“-Phantasien beim Patienten auslösen und zu einem erheblichen therapeutischen Rückschritt führen. Auch wahrnehmbare vegetative Nebenwirkungen können die Phobie beim Patienten verstärken, da dies unkontrollierbare Reaktionen sind und der Phobiker nichts mehr fürchtet wie die unbeherrschbare Verlustkontrolle in der Behandlungssituation.



Therapie des Oralophobikers

Behandelt man den Oralophobiker mit dem beschriebenen Anti-Angst-Training (AAT) in Verbindung mit einer wirksamen Lokalanästhesie, dann –so unsere Vermutung- können diese Patienten in kurzer Zeit effektiv behandelt werden und ihnen eine positive angstfreie Erfahrung bei der zahnärztlichen Behandlung vermittelt werden.

Methoden
Die Behandlung des Oralophobikers bedarf eines speziellen Behandlungssettings und des Einsatzes eines spezifischen Anti-Angst-Trainings (AAT) durch den zahnärztlichen Behandler.

Das Anti-Angst-Training (AAT)
Traditionell ist ein verhaltenstherapeutisches Vorgehen zur Modifikation phobischen Verhaltens bei Monophobien, d.h. einer nichtgeneralisierten Form der Störung, das Vorgehen der Wahl. Aus der Überlegung heraus, dass die Anwesenheit spezifischer Stimuli zunächst zwar eine Panikreaktion auslöst, im weiteren Verlauf der Oralophobie es jedoch zum Aufbau eines rigiden perzeptiv-reaktiven Systems kommt, dass seinen dysfunktionalen Einfluss auch auf andere Lebensbereiche ausdehnt, und zudem die lerntheoretischen Modelle -will man nicht ein einmaliges Trauma bereits als Lernprozess im verhaltenstherapeutischen Sinn betrachten - versagen, haben wir andere Erklärungen gesucht. Die Beobachtung, dass Oralophobiker ein starres Muster von „actions and retroactions“ zeigen und zuletzt einem System erliegen, das fixiert und rational nicht zu erreichen ist, unkontrollierbare Reaktionen produziert und die Realität interaktiv falsch interpretiert, hat dazu geführt, neue Wege zu beschreiten. Besonders das erschreckende Maß der Suizidalität der verzweifelten Phobiker und die häufig auftretenden lebensbedrohlichen Komplikationen, die durch Behandlungsvermeidung auftreten und die ein Maß für die Tiefe der Störung sind, haben neue konzeptionelle Überlegungen gefordert. Der Betroffene soll nicht nur seine Reaktionen, sondern auch seine Wahrnehmungen verändern und bedarf deshalb grundlegend neuer innerer Informationsorganisationen und Erlebnisse.
Basis des AAT ist eine tiefenpsychologische und psychoanalytische Betrachtungsweise des oralen Systems unter Berücksichtigung der Entwicklungsmorphologie (Tomatis). Das therapeutische Konzept stützt sich unter anderem auf das „Passivitätskonzept“ und Ansätze der Transaktionsanalytikerin Jacqui Schiff (Schiff, 1975) und den Überlegungen, die G. Nardone (Nardone 1997) in seiner systemischen Kurztherapie bei Zwängen und Phobien angestellt hat und die ihre Grundlage in der strategischen Therapie von P. Watzlawick haben.
Kernpunkt des AAT ist die aktive Zerstörung der pathologischen, multikausalen und zirkulären Kybernetik durch den Patienten selbst, der während des Prozesses der zahnärztlichen Psychotherapie ständig auf dem Kutschbock der Interaktion residiert und zum Protagonisten seiner Neuerfahrungen wird, die er mit Unterstützung des psychologisch ausgebildeten Zahnarztes trainiert.

Vollständige Originalarbeit erschienen in:

Fortbildung Komplementäre Zahnmedizin ZWR 2005; 114: 37-42 DOI: 10.1055/s-2005-864089

Weitere Informationen unter http://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/zwr/doi/10.1055/s-2005-864089;jsessionid=4D173E11DE9EAE662ACF024E23B82080.jvm2.

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