10 Narkoseindikation bei Angstpatienten
Die Narkoseindikation bei zahnärztlichen Angstpatienten (Oralophobikern)
Beitrag aus der Oralpsychologie
Im zahnärztlichen Alltag gibt es immer wieder Situationen, in denen der Allgemeinzahnarzt überfordert ist. Dies sind vor allem behandlungsunwillige Kinder mit verstümmelten Gebissen, wobei die Verwahrlosung der Gesundheit in der Regel den Eltern anzulasten ist, die ihre Fürsorgepflicht nicht wahrnehmen. Aus forensischen Gründen kann hier oftmals eine Behandlung nicht verzögert werden und muss unter Narkose erfolgen. Zu Recht zeigen sich hier von mehreren Seiten zunehmend Bedenken, ob in diesen Fällen durch Versäumnis der Eltern eine Generalanästhesie zu Lasten des Solidarsystems berechnet werden kann. Allein in Berlin rechnet man z.B. mit ca. 10 000 (!) „Gefälligkeitsnarkosen“ zu Lasten der GKV.
Weiter gibt es Patienten, die für sich bewusst eine Narkose entscheiden, weil sie die Behandlung nicht ertragen wollen. Angstpatienten, wenn sie überhaupt einen Behandler aufsuchen, haben oft den Wunsch nach Narkose. Auch umfangreiche oralchirurgische Eingriffe können die Überlegung an eine Generalanästhesie hervorrufen. Psychisch Kranke können aufgrund der vorliegenden Störung manchmal nicht in normalem setting zu behandeln sein.
Unabhängig davon gibt es auch eine zunehmende Zahl von selbsternannten „Narkosespezialisten“, die eine kosmetisch hochwertige, angstfreie Behandlung „im Schlaf“ versprechen und bei denen zweifellos pekuniäre Interessen im Vordergrund stehen, da hier das Geschäft mit der Angst gemacht wird, obwohl Narkose keine Angst heilt.
Die jüngste Diskussion hat gezeigt, dass die Krankenkassen zunehmend Anästhesiologen in die Regresspflicht nehmen und durchgeführte Narkosen bei zahnärztlichen Patienten nicht als Kassenleistung anerkannt werden sollen. Es war auch die Rede davon, Narkosen im allgemeinzahnärztlichen Bereich in keinem Falle mehr als Leistung der GKV zu betrachten. Aus diesem Grunde ist es wichtig, dass die zahnärztlichen Behandler die Indikation zur Narkose auf eine sichere Grundlage stellen. Auch die Anästhesiologen werden sich zunehmend absichern, um finanzielle Rückforderungen seitens der GKVen zu vermeiden.
Da Angst und psychische Belastung in der Behandlungssituation oftmals als Narkoseindikation herangezogen werden, ist es wichtig, nach kassenrelevanten Kriterien vorzugehen, um spätere Auseinandersetzungen zu vermeiden.
Grundlage der Leistungspflicht der Krankenkassen ist die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – derzeit: 10. Revision-German Modifikation, kurz ICD-10-GM 2006 genannt. In dieser Aufstellung der Erkrankungen ist für den Allgemeinzahnarzt die Ziffer ICD-10-GM F 40.2 bedeutsam: Spezifische Phobie (auch bei Zahnarztbesuch). Da die F40.2 eine psychische Störung ist, kann sie jedoch durch einen Zahnarzt –kassenrechtlich- nicht fachkompetent diagnostiziert werden.
Aufgrund der Häufigkeit soll nun das Problem detailliert dargestellt werden.
Weltweit leiden ca. 15% der Bevölkerung unter übergroßer Angst vor zahnärztlicher Behandlung. In Deutschland sind ca. 12 Millionen Bundesbürger von „Oralophopbie“ betroffen.
Der Zahn selbst oder dessen Behandlung ist für die Phobie nicht von grundlegender Bedeutung, da die Phobie auch nach Operationen, Unfällen, Vergewaltigung, sexuellem Missbrauch etc. auftreten kann, entscheidend ist die Traumatisierung des oralen Systems oder damit verbundener psychologischen Strukturen.
Die meisten Menschen sind im Alter von 10 – 18 Jahren traumatisiert worden (44,8%), 34,6% sind bei der Traumatisierung jünger als 10 Jahre, so dass bei nahezu 80% des Klientels im Kinder- oder Jugendlichenalter der Grundstein für die Phobie gelegt wird.
Die Mehrzahl gibt an, dass sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht hat und deshalb Angst vor Schmerzen entwickelt (63%), die zweitgrößte Gruppe (32,2%) beklagt jedoch schon das „psychologische Fehlverhalten des Behandlers“ (Kein Verständnis, Abwertung des Patienten, keine Rücksicht auf Schmerzreaktionen, Bagatellisieren der Angst, kein Einfühlungsvermögen.
Die Oralophobie eine psychische Störung, sie wird erworben durch:
• Traumatische Erlebnisse im Mundorgan
• Übernommene traumatische Erlebnisse (Erzählungen, Zahnarztbesuch eines Familienmitgliedes)
• Übernommene negative Einstellung zum Mundorgan
• Als Folge von: Sexueller Missbrauch, Körperliches Trauma / Gewaltanwendung / Unfälle / Operationen, Posttraumatischen Belastungsstörungen
Sie kann auch Ausdruck einer Symptommanifestation einer psychischen Erkrankung sein.
Gerade der letzte Punkt vergegenwärtigt, dass es sich bei der Oralophobie um Abwehr vor jedwedem Eindringen in das Mundorgan handelt.
Psychologische Untersuchungsinstrumente zur Diagnostik:
Zur Untersuchung, ob eine phobische Störung vorliegt, wurden folgende speziell für den zahnärztlichen Bereich entwickelten Instrumente entwickelt :
1. Hierarchischer Angstfragebogen (HAF) nach Jöhren (Universität Witten-Herdecke)
2. Dental Anxiety Scale (DAS) nach Corah
3. Dental Cognitions Questionaire nach De Jongh et al.
4. Dental Fear Survey, nach Kleinknecht
5. Kombinierter Fragebogen des Deutschen Institutes für Psychosomatische Zahnmedizin, Psychologie in der Zahnheilkunde und zahnärztliche Psychotherapie mit integrierter visueller Analogskala zur Selbsteinschätzung
6. Fragebogen zur Angsthierarchie
(Deutsches Institut für Psychosomatische Zahnmedizin, Psychologie in der Zahnheilkunde und zahnärztliche Psychotherapie, Achern)
7. Fragebogen zu Feststellung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim)
Weiter werden als psychologische Untersuchungsinstrumente für wissenschaftlich arbeitende Behandler eingesetzt:
1. Die Symptom-Checkliste von Derogatis (SCL-90-R)
2. Das Depressionsinventar von Beck (BDI)
3. Die Selbstkontrollskalen von Kuhl (SSI-K)
Die Oralophobie ist eine Krankheit und erfüllt nach ICD-10-GM-2004 die Kriterien einer phobischen Störung ( F40.2 ) und damit einer psychischen Erkrankung wenn:
1. Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen der Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn oder Zwangsgedanken beruhen.
2. Die Angst muss auf die Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objektes oder eine spezifische Situation begrenzt sein.
3. Die phobische Situation wird –wann immer möglich- vermieden.
Je nach Ursprung kann eine primäre von einer sekundären Oralophobie unterschieden werden.
Hauptsymptom ist das Vermeidungsverhalten (Vermeidung traumaasoziierter Stimuli), auch wenn bereits gesundheitlicher Schaden entstanden ist. Ein weiteres Indiz für die Erkrankung ist die Anzahl der bereits entfernten oder zu entfernenden Zähne, die signifikant mit der Phobie korreliert. Eine weitere Phobie ist in 45% der Fälle assoziiert.
Es besteht in der Fachwelt Einigkeit, dass das geeignete Verfahren zur Heilung oder Verbesserung dieser psychischen Erkrankung in einer speziellen psychotherapeutischen Behandlung besteht. Dabei kommen je nach Therapiekonzept verschiedene Methoden durch spezialisierte Zahnärzte und/oder Psychotherapeuten/Psychologen zum Ansatz:
1. Behandlung des Patienten durch einen psychologisch geschulten Zahnarzt (Personalunion) durch das Anti-Angst-Training (AAT) (Dr. P. Macher, Institut Achern) oder Verhaltenstherapie (Dr. M. Mehrstedt, Angstambulanz Hamburg).
2. Psychologische Vorbereitung des Patienten ( 1-3 Stunden) durch Psychotherapeuten oder Psychologen und anschließende Behandlung durch den Zahnarzt (Dr. P. Jöhren, Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst Bochum).
3. Vorbereitung und Behandlungseinstieg des Patienten durch einen psychologisch geschulten Zahnarzt ( 1-3 Sitzungen) und anschließend Weiterbehandlung durch Hauszahnarzt (Dr. I. Staehle, Erlangen).
Obwohl die verschiedenen Therapieansätze bisher nicht wissenschaftlich in ihrer Effektivität verglichen wurden, ist davon auszugehen, dass sie in etwa gleichem Masse erfolgreich sind, da die bereinigte „drop-out-Quote“ wahrscheinlich gleich ist und alle Behandler einen hohen Effektivitätsgrad vorweisen.
Wie effektiv ist Narkose bei der Angstbehandlung?
Schon 1984 wurden von Berggren Studien veröffentlicht, die nachweisen, dass nur 30% der in Narkose behandelten Patienten sich im weiteren Verlauf einer regelmäßigen Zahnbehandlung unterzogen, d.h. eine dauerhafte Angstfreiheit in 2/3 der Fälle nicht erreicht werden konnte. Folgestudien bestätigten diese Ergebnisse.
Weitere Untersuchungen zeigen dagegen, dass durch gezielte psychologische Führung durch das Anti-Angst-Training (AAT) selbst bei starken Oralophobikern mit ausgeprägtem Narkosewunsch und durchschnittlich 10-jähriger Zahnarztabstinenz eine fast „normale“ zahnärztliche Behandlung möglich ist.
Dass psychische Erkrankungen oder Traumen psychotherapeutisch, ggf. mit psychopharmakologischer Unterstützung, behandelt werden und nicht mit Narkose, ist der wissenschaftlicher Standard, der auch den Rahmen für Verbindlichkeiten für das zahnärztliche Handeln festlegt.
Eine Erfahrung ist und bleibt nämlich nur dann wichtig für den Patienten, wenn sie mit Gefühlen verknüpft ist. Es wird angenommen, dass letztlich jede Bedeutung sich entwicklungsgeschichtlich und funktionsmäßig auf Gefühlszustände beziehen lässt, und dass eine Erfahrung, die nicht in irgendeiner Verbindung zu einem Gefühlszustand steht, für den Menschen keinerlei psychologische Bedeutung hat. Die Behandlung des Oralophobikers kann also nicht nur auf sein Verhalten zielen sondern muss auch seine Wahrnehmungen verändern. Sie muss auf eine grundlegend neue innere Informationsorganisation und Erlebnisverarbeitung des Patienten abzielen. Dies ist in Narkose natürlich in keiner Weise möglich.
Selbst bei frühkindlich erworbenen kompensierten Traumen und posttraumatischen Belastungsstörungen ist eine zahnärztliche Behandlung in Narkose nicht indiziert. Unterstellt man den frühkindlichen Zeitabschnitt als psychotraumatologisch bedeutsam, der sich bei ansonsten intakter Psychostruktur durch eine Zahnextraktion in Form einer Oralophobie segmental und spezifisch reaktiviert, so ist -orientiert man sich an den deutschen und amerikanischen Therapierichtlinien zur PTSD- in diesem Falle ein kognitiv-behaviorales bzw. modifiziertes psychodynamisches Vorgehen die Therapie der Wahl, keinesfalls jedoch eine „Narkose“.
Analog zur phobischen Vermeidungshaltung zeigt sich bei den Patienten zudem oftmals eine passive Erwartungshaltung dem Behandler gegenüber, was die Behandlung oft sehr erschwert und riskant macht. Viele oralophobische Patienten versuchen die Auseinandersetzung mit neuen Lernerfahrungen zu vermeiden und treten an den Zahnarzt mit ausgeprägten Wünschen nach Behandlung in Narkose heran. In diesem Falle ist der Wunsch nach Narkose ein Symptom der Phobie.
Auch in diesem Fall muss eine psychotherapeutische phasenbezogene Behandlung der traumabezogenen Phobie durchgeführt werden. Gerade die Auflösung der Angst vor einem gesunden Risikoverhalten, vor einer Veränderung überhaupt ist die conditio sine qua non für die Milderung der segmentierten erinnerlichen, verdrängten oder dissoziativen Erlebnisse und deshalb der eigentliche Focus der Symptomreduktion in der Oralophobietherapie. Nachdem die psychischen Hindernisse, die eine bisherige konsequente zahnärztliche Behandlung verhindert haben, beseitigt sind, kann die zahnärztliche Therapie stattfinden. Eine Allgemeinanästhesie ist nicht indiziert und unter dem Gesichtspunkt der zahnärztlichen Angsttherapie ggf. sogar kontraindiziert.
Da eine Behandlung unter Narkose verhindert, dass der Patient grundlegende Erfahrungen auf der perzeptiven Ebene macht und somit keine angstfreie und bewusste Neuerfahrung stattfinden kann, kann es im Falle eines Oralophobikers deshalb sogar kunstfehlerhaft sein, dem Narkosewunsch nachzugeben oder zu induzieren, da sich dadurch die Phobie verstärken und chronifizieren kann.
Die langjährigen Erfahrungen aus dem „Deutschen Institut für psychosomatische Zahnmedizin“ Achern (Dr. P. Macher), dem „Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst“, Bochum (Dr. P. Jöhren) und der der „Zahnärztlichen Angstambulanz Hamburg“ (Dr. M. Mehrstedt) synchronieren in der Beobachtung, dass nämlich eine tatsächliche Behandlung von zahnärztlichen Angstpatienten in Vollnarkose nur in einem Bereich <10% indiziert ist.
Risiko der Narkose
Die rein anaesthesiebedingte Mortalität beträgt laut Larsen für Eingriffe im Krankenhaus ca. 0,8 pro 10.000 Eingriffe. Für ambulante Eingriffe ist die Mortalität 1 zu 1.000.000.
Die Mortalität in der zahnärztlichen Lokalanästhesie bei Ultracain D-S/forte (90% aller zahnärztlichen Anästhetika sind Articain-Zubereitungen) dagegen liegt bei nur 0,0065 pro Million.
Die ambulante Durchführung einer zahnärztlichen Therapie unter Allgemeinanästhesie umfasst daher folgende Indikationsliste:
• Angststörungen in Verbindung mit einer erforderlichen Notfallbehandlung
• Angststörungen in Verbindung mit multiplen Extraktionen oder Osteotomien
• Behandlungsunwilligkeit trotz versuchter psychologisch unterstützter Führung des Patienten
• Ablehnung einer Behandlung unter Analgosedierung
• Altersbedingte Trotzphase von Kleinkindern
• Versorgung zerebral Behinderter mit eingeschränkter oder fehlender Kooperation
• Abnormer Würgereiz
• Keine Eignung des geplanten operativen Eingriffes für ein Lokalanästhesieverfahren
o Kontraindikationen aufgrund von systemischen Erkrankungen
o entzündliche Prozesse mit zu erwartender unzureichender Schmerzausschaltung
o ausgedehnte Sanierungen etc.
Kontraindikationen liegen vor, wenn
• der Patient, bzw. sein Betreuer, nicht in eine Narkose einwilligt,
• eine postnarkotische Betreuung nicht gewährleistet ist
• der Patient die Nahrungskarenz (Erwachsene 6 Stunden, Kleinkinder 4 Stunden) nicht eingehalten hat,
• das Narkoserisiko beurteilt durch den Anästhesisten aufgrund internistischer Begleiterkrankungen zu hoch ist,
• bei Wahleingriffen eine akute, fiebrige Infektion vorliegt,
• eine Intubation nicht möglich ist oder
• Immobilität vorliegt (z.B. Tetraplegiker).
Weiter gelten folgende Richtlinien:
Anästhesiologische Kriterien für ambulante Operationen
• OP-Dauer maximal 60-90 Minuten
• minimales Blutungsrisiko (die Wahrscheinlichkeit einer transfusionspflichtigen Blutung sollte unter 1% liegen)
• keine Laparotomie (außer Herniotomie), keine intrathorakalen und intrakraniellen Eingriffe
• keine Eingriffe mit voraussehbarer Beeinträchtigung der Vitalfunktionen
• Beschränkung auf etablierte OP-Techniken
Operationen mit erhöhtem Blutungsrisiko sowie Eingriffe, die eine postoperative parenterale Ernährung (z.B. abdominalchirurgische Eingriffe) erfordern, werden aufgrund der damit verbundenen Risiken nicht ambulant durchgeführt.
Chirurgische Eingriffe mit einer Operationsdauer von mehr als zwei Stunden und einem vorhersehbaren starken Analgetikabedarf sind als grenzwertig einzustufen. Die Voruntersuchungen werden von Hausarzt, Operateur und Anästhesisten in Zusammenarbeit veranlasst bzw. durchgeführt.
Die Beurteilung der Narkosefähigkeit, die Freigabe für die Narkose und die Wahl des für den Eingriff angemessenen Anaesthesieverfahrens fallen grundsätzlich in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten.
Die „Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie“ stellt weiter fest, dass eine Allgemeinanästhesie nur indiziert ist, wenn eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist und dass es psychische Erkrankungen und Behinderungen gibt, die eine Narkosebehandlung erfordern.
Was muss der zahnärztliche Behandler tun?
Besteht die Vermutung, dass ein Patient unter Oralophobie leidet, so sollte dies unbedingt durch den Einsatz der spezifischen Fragebögen verifiziert und dokumentiert werden. Liegt dann eine Narkoseindikation nach ICD10-GM-F40.2 (Oralophobie) vor, so sollte der
Behandler zu seiner Sicherheit diese Diagnose durch einen Facharzt für Psychotherapeutische Medizin oder einen klinischen Psychologen bestätigen lassen.
Ist der Patient nach den Indikationskriterien (s.o.) nicht zu behandeln, so ist eine Narkose indiziert.
12 / 2006 © DEUTSCHES INSTITUT FÜR PSYCHOSOMATISCHE ZAHNMEDIZIN,PSYCHOLOGIE IN DER ZAHNHEILKUNDE UND ZAHNÄRZTLICHE PSYCHOTHERAPIE D-77855 ACHERN HAUPTSTRASSE 77